邢唷��>� wz���v������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹�W ��PQbjbj雚雚 p�鷄�鷄4S�������jj�����$����
PZ���
�2���`%�&TV&,�1�1�1�1�1�1�1$�4�C7\�1���'�#�`%�'�'�1���K2 , , ,�'F���1 ,�'�1 , ,�.` /����`!`U谦�����=(R�.�1a20�2�.,�7�(��7 / /8�7�X/8�&>�&, ,�&$'��&�&�&�1�17*��&�&�&�2�'�'�'�'���������������������������������������������������������������������7�&�&�&�&�&�&�&�&�&jB�:
Human Subjects Payment Form
Fill out this form completely and send to your Business Services or ORSP Fund Accountant, depending upon funding source.
If requesting cash, this form must be received at least 72 hours prior to pickup. If you do not provide the request 72 hours prior to pick up, you run the risk of the cash being unavailable in accordance with MOMs policy #326 Section V. Gift cards can only be purchased with cash. Cash can be picked up by an authorized individual in Business Services� Treasury during normal business hours 9 a.m. to 4 p.m. Issuance of a check will follow standard University procedures.
Printed name of requestor: FORMTEXT Today s date: FORMTEXT Department: FORMTEXT Phone: FORMTEXT E-mail: FORMTEXT Principal Investigator Name: FORMTEXT Purpose of Request: FORMTEXT Time frame of project: FORMTEXT IRB Approval # (Required for payment) FORMTEXT Estimated Number of Subjects: FORMTEXT Payment per Subject: $ FORMTEXT
Will any subject receive more than $600 in a calendar year?
FORMCHECKBOX Yes, complete the check section below and do not include this amount in the cash requested.
FORMCHECKBOX Yes, and UM IRB has approved under exempt category CFR 46.101 (b) 4 (e.g., anonymous) and research subjects are not limited to UM employees.
FORMCHECKBOX No, complete the cash section below.
NOTE: The income tax consequences of human subjects payments are entirely the responsibility of the individual. If a human subject is paid $600 per year or more, it is IRS-reportable by the University.
CASH SECTION:
Total Amount Requested: FORMTEXT Date Payment Needed: FORMTEXT Denominations: FORMTEXT Index # FORMTEXT Expense Code: 1904 (Cash will be initially coded to 1904-Other Advances and moved when supporting documentation is received on the HYPERLINK "http://umt.edu/research/complianceinfo/IRB/Docs/Human%20Subjects%20Payment%20Form.doc" Human Subjects Payment & Certification Form.) Identify the secure site where the funds will be kept: FORMTEXT I authorize FORMTEXT to pick up the cash at Business Services Treasury. I understand that I am responsible for the return of receipts and/or cash in full amount stated above:
PI Signature: PI ID# 79 FORMTEXT
Department Approval: Date !"#q{��������- \ � 鏖呦麻东牁爯卽euVG7Gh�'hh�'h5丆JOJQJaJh�'hh�'hCJOJQJaJh�'hh宊CJOJQJaJh�'hh�%Y5丆JOJQJaJh�'hh宊5丆JOJQJaJh蒣�h!P.OJQJh宊OJQJh!P.OJQJh縶�h!P.OJQJh蒣�h宊OJQJh�0�CJOJQJaJhPQ�h痝/CJOJQJhd�h*t"5丆JOJQJaJh�ECJOJQJhPQ�h�E5丆JOJQJjh��U !"#���
�
������znee.刏/刏gd宊$.刏/刏a$gd!P..刏/刏gd�%Y.刏/刏gd�EVkd.$$If杔敚�0��&��
t��6�������������4�4�
la�ytPQ�$$.刏/刏Ifa$gd*t"
$.刏/刏IfgdPQ�
� � � � �
�
,.BDFPRnpr���������疋逾墓獰崻仾箉獰g狿y獰,jh蒣�h趐+OJQJU^JmHnHu#�j�h蒣�h趐+OJQJUhd�OJQJjh楻zOJQJU#�jth蒣�h趐+OJQJUh蒣�h趐+OJQJjh蒣�h趐+OJQJUh蒣�h宊OJQJh嘯h痝/CJOJQJaJh�'hh痝/CJOJQJaJh�'hh宊CJOJQJaJh�'hh簆�CJOJQJaJ�
T�����off $Ifgdy24~kd`$$If杔���0�*]
t��0���������������������4�4�
la�yt=� $Ifgd�5_ $Ifgd楻z��������� "$8:<FH�����������磙寝即蕞椶寝即蕞呣寝即蕞s耷藜hW jhk nh痝/>*OJQJUhk nh痝/OJQJ#�j� h蒣�h趐+OJQJU#�jh h蒣�h趐+OJQJU#�jdh蒣�h趐+OJQJUh蒣�h趐+OJQJhd�OJQJh蒣�h宊OJQJ,jh蒣�h趐+OJQJU^JmHnHujh蒣�h趐+OJQJU#�j�h蒣�h趐+OJQJUJ��xx $Ifgdy24~kd�$$If杔���0�*]
t��0���������������������4�4�
la�yt=������tt
$.刏/刏Ifgdk n~kdT
$$If杔���0�D*��
t��0���������������������4�4�
la�yt=��������
*
,
.
0
D
F
H
R
T
V
p
r
�
�
�
筮味误珷槴噞g嘜噞牁G:�h痝/OJQJmHnHuhdwOJQJ/jh痝/h痝/>*OJQJU^JmHnHu&�j�h痝/h痝/>*OJQJUh痝/h痝/>*OJQJ jh痝/h痝/>*OJQJUh痝/OJQJh蒣�h痝/OJQJhk nh痝/OJQJ/jhk nh痝/>*OJQJU^JmHnHu jhk nh痝/>*OJQJU&�j�
hk nh痝/>*OJQJUhk nh痝/>*OJQJ�
.
V
�
�
�����
$.刏/刏Ifgdk nUkdX$$If杔�0��
q'�
�
t�����������������4�4�
la�yt=��
�
�
�
�
�
�
",.0@BVZ\`bv筮味误珰巣歜毇WOWO嶨误h嘯OJQJh痝/OJQJh蒣�h痝/OJQJ/jhk nh痝/>*OJQJU^JmHnHu&�j
hk nh痝/>*OJQJUhk nh痝/>*OJQJ jhk nh痝/>*OJQJUhk nh痝/OJQJ/jh痝/h痝/>*OJQJU^JmHnHu jh痝/h痝/>*OJQJU&�j h痝/h痝/>*OJQJUh痝/h痝/>*OJQJ�
�
0\��wwj]
$.刏/刏Ifgd|xI
$.刏/刏Ifgd嘯
$.刏/刏Ifgdk n{kd�$$If杔謀��
V!q'�
��
T
t�������������������������4�4�
la�yt=�vxz����
(*,.2<���D燠蜜番姟x妏]hN]*OJQJ/jh痝/h痝/>*OJQJU^JmHnHu jh痝/h痝/>*OJQJU&�jz
h痝/h痝/>*OJQJU���
�������{{nan{XO.刏/刏gdF\.刏/刏gd鱛�勑.刏/刏^勑gd�3勑.刏/刏`勑gd趐+.刏/刏gd宊{kd�
$$If杔謀��
V!q'�
��
T
t�������������������������4�4�
la�yt=� DFHIajw�����������BO�������疣厣粳删亍檸檸唚kUhF\hF\OJQJh蒣�hF\OJQJh蒣�h宊5丱JQJh嘯h*t"CJOJQJaJh宊OJQJh*t"h*t"OJQJh*t"OJQJh蒣�h宊OJQJ#�jJh蒣�h趐+OJQJUh蒣�h趐+OJQJjh蒣�h趐+OJQJUh趐+OJQJh$[�OJQJh� 4OJQJh�'�OJQJh�3OJQJ����
z|������������
",.~��5镢巷癸銡锕锂镢嗭癸鉹锕锂惝bhF\hF\6丆JOJQJaJ&�jZhF\hF\>*OJQJU&�j�hF\hF\>*OJQJU&�j*hF\hF\>*OJQJUhF\hF\OJQJ+jhF\hF\>*OJQJUmHnHu&�j�hF\hF\>*OJQJUhF\hF\>*OJQJ jhF\hF\>*OJQJU�L���`b�����JTkd�$$If杔�0�&�%��
t��d&6�������������4�4�
la�ytF\Tkd�$$If杔�0�&�%��
t��d&6�������������4�4�
la�ytF\
$.刏/刏IfgdF\56������
*,@BD钺填侯獰巶n嶸師巶B�&�jQhF\hF\>*OJQJU/jhF\hF\>*OJQJU^JmHnHu&�j�hF\hF\>*OJQJUhF\hF\>*OJQJ jhF\hF\>*OJQJUhF\hF\OJQJhF\hF\6丆JOJQJaJ#h醲�h醲�0J6丆JOJQJaJ(�j h醲�6丆JOJQJUaJh醲�6丆JOJQJaJ"jh醲�6丆JOJQJUaJb�������L�Tkd$$If杔�0�&�%��
t��d&6�������������4�4�
la�ytF\
$.刏/刏IfgdF\AkdI$$If杔���%�#
t��d&6���������4�4�
la�ytF\勑$.刏/刏If^勑gd醲�DNP���������������樨途东东+攭w攂擶獴(jh蒣�h楻zOJQJUmHnHuhf�h宊OJQJ(jhf�hf�OJQJUmHnHu#�j hf�hf�OJQJUhf�hf�OJQJjhf�hf�OJQJUhd�OJQJh蒣�h宊OJQJh楻zOJQJh嘯hF\CJOJQJaJhF\hF\OJQJ jhF\hF\>*OJQJU+jhF\hF\>*OJQJUmHnHu���^DtD贓`FbF嶨欸翯�������x��oo $Ifgd�勑.刏/刏^勑gd楻z勑�0�.刏/刏^勑`�0齡d楻z勑.刏/刏`勑gd楻z.刏/刏gd楻z.刏/刏gd宊.刏/刏gdF\Akd�$$If杔���%d&
t��d&6���������4�4�
la�ytF\DDDDDDD D*D,D^D`DtDvDxDbEdExEzE|E咵圗蘀谽F铈塘苛妨湯瞰撂寀塘fYLh楻z6丆JOJQJaJh嘯6丆JOJQJaJ�j�h楻zOJQJU-jh楻z6丆JOJQJUaJmHnHuh痝/h楻z6丆JOJQJaJ�j}h楻zOJQJUjh楻zOJQJUh楻zOJQJUh蒣�h楻zOJQJ3jh痝/h楻z6丆JOJQJUaJmHnHuhf�OJQJ"jh楻zOJQJUmHnHu: FORMTEXT
(Printed)
Department Approval: Date: FORMTEXT
(Signature of Chair, Dean, Director, Vice President, or President)
CHECK SECTION: (Attach HYPERLINK "http://umt.edu/research/complianceinfo/IRB/Docs/AdditionalCheckPaymentRequests.doc"additional pages if needed.)
Name: FORMTEXT *Banner ID: 79 FORMTEXT *If no Banner ID, department must submit a Vendor Request form
and IRS W-9 form via HYPERLINK "http://www.umt.edu/bussrvcs/Employees/Forms.aspx" Business Services website prior to requesting payment.Address: FORMTEXT City, ST, Zip: FORMTEXT Index #: FORMTEXT Account Code: 62868AAmount: $ FORMTEXT Date Payment Desired (Allow five working days to issue check): FORMTEXT Check if Non Mail: FORMCHECKBOX
PI Signature: Date: FORMTEXT
Department Approval:
(Printed)
Department Approval: Date: FORMTEXT
(Signature of Chair, Dean, Director, Vice President, or President)
Fund Accountant Approval: Date: FORMTEXT
Page | PAGE \* MERGEFORMAT 2
An Equal Opportunity University
F$F`FbF|F€F怓扚NGPGRGrGtG孏嶨欸淕癎蜮偻骡瓲埈vi^MAh嘯h嘯>*OJQJ jh嘯h嘯>*OJQJUh嘯h嘯OJQJh宊6丆JOJQJaJ#h痝/h宊0J6丆JOJQJaJ.�jih痝/h碵26丆JOJQJUaJh碵26丆JOJQJaJ(jh痝/hd�6丆JOJQJUaJh蒣�h宊OJQJh蒣�h宊5丱JQJhF\5丱JQJh痝/h宊6丆JOJQJaJh
006丆JOJQJaJ癎睪碐綠繥贕轌郍釭鯣鳪鶪HHH
H0H`HbH奌孒瓾禜窰4I6I8IjIlI€I↖燠袍寒ホ畱叟酆姾倆倆偤俷俖nRn倆�h醲�h醲�0JOJQJ�jh醲�OJQJUjh醲�OJQJUh,&OJQJh醲�OJQJhv�h嘯&�jh嘯h嘯>*OJQJUh醲�>*OJQJh嘯h嘯>*OJQJh嘯h嘯OJQJ+jh嘯h嘯>*OJQJUmHnHu jh嘯h嘯>*OJQJU&�j�h嘯h嘯>*OJQJU 翯H
HH孒↖�cZNN$$Ifa$gd,& $Ifgd��kd€$$If杔��諪�.0�(��
t��0�������6������������������4�4�
la�yt€� $Ifgd醲�↖狪糏銲.J0Jvvvv $Ifgd�kd$$If杔���0�.�(��%
t��0�������6��������������4�4�
la�yt€�↖狪糏綢襂訧諭郔釯銲JJJJJJ&J(J0J2JDJFJZJ\J^JhJjJ奐擩朖琂甁菅捷л杨演褤荮蓊菅荮蓊ob頣jht(�>*OJQJUh龵/5丆JOJQJaJh醲�h嘯5丆JOJQJaJ&�j!h嘯h嘯>*OJQJU&�jh嘯h嘯>*OJQJU+jh嘯h嘯>*OJQJUmHnHu&�j�h嘯h嘯>*OJQJUh嘯h嘯>*OJQJ jh嘯h嘯>*OJQJUh嘯h嘯OJQJhv�h嘯0J2JDJlJ楯訨YPPPG $Ifgdt(� $Ifgd��kdy$$If杔��謀�.0�(��
�
t��0�������6����������������������4�4�
la�yt€�甁翵腏艼蠮襃訨諮豃鬔KXKZKnKpKrK|K~K€K侹狵琄菿鲥啄坠钵煑焼zf哖啩I�:�jh嘯h嘯OJQJUhv�h€�+jh嘯h€�>*OJQJUmHnHu&�j�h嘯h€�>*OJQJUh嘯h€�>*OJQJ jh嘯h€�>*OJQJUh醲�OJQJh€�OJQJh嘯h€�OJQJhv�h嘯h嘯h嘯OJQJ%jht(�>*OJQJUmHnHujht(�>*OJQJU �j�ht(�>*OJQJUht(�>*OJQJ訨諮豃€KYPG $Ifgd醲� $Ifgd��kd $$If杔��謀�.0�(��
�
t��0�������6����������������������4�4�
la�yt€�€K侹凨蜬蠯vvv $Ifgd�kd%$$If杔���0�.�(��%
t��0�������6��������������4�4�
la�yt€�菿蔏蘇蠯襅訩諯躃郘闘霯頛餖MMMMMDMFMHMJM磙犹牟獰攲攢宷€_€敓E�3jh痝/h簆�6丆JOJQJUaJmHnHu"jh簆�OJQJUmHnHu�j�h簆�OJQJUjh簆�OJQJUh簆�OJQJh蒣�h簆�OJQJh蒣�h楻zOJQJh楻zOJQJ"jh楻zOJQJUmHnHuh*t"OJQJhv�h嘯h嘯h嘯OJQJjh嘯h嘯OJQJU#�j�h嘯h嘯OJQJU蠯襅訩FMJM*N>N朞lcZZZMZ勑.刏/刏`勑gd楻z.刏/刏gd楻z.刏/刏gd宊�kd%$$If杔��諪�.�(���
t��0�������6������������������4�4�
la�yt€�JMLM*N>N@N(O*O>O@OBOLONO扥朞極狾睴碠遐叔诰锭緯沮妏ZD0'h痝/h�5_CJOJQJaJmHnHu*h痝/h�5_6丆JOJQJaJmHnHu*h痝/h宊6丆JOJQJaJmHnHu3jh痝/hy246丆JOJQJUaJmHnHuh蒣�h宊OJQJ"jh楻zOJQJUmHnHu�j5 h楻zOJQJUh楻zOJQJjh楻zOJQJUh痝/h楻z6丆JOJQJaJh蒣�h楻zOJQJ3jh痝/h楻z6丆JOJQJUaJmHnHu碠禣P P"PRPTPVPXPZP\PfPnPrPvPxP孭嶱怭歅淧≒狿甈癙碢禤篜糚繮镞突皑盃òò寴}屚宺榞_[_[_[_[h�jh�Uhy24h,OJQJh蒣�h趐+OJQJ�j� h趐+OJQJUjh趐+OJQJUh趐+OJQJhy24OJQJhf�OJQJh蒣�h宊OJQJ"jhf�OJQJUmHnHu"jh趐+OJQJUmHnHuh痝/h宊6丆JOJQJaJh痝/hy246丆JOJQJaJ朞P≒琍甈睵碢窹篜綪繮QQ
QJQLQNQPQ�����������������
$&dP�儋�a$.刏/刏gd�E勑.刏/刏`勑gd�5_繮萈蜳蠵⺁QQQQQ
QJQLQNQPQ钽糟月远伯槏hy24h,OJQJh�h�0�OJQJh�0�CJOJQJh$)�h馡h馡h馡5丱JQJ"h�'hh�'h5丱JQJmHnHujh馡h馡OJQJUh馡h馡OJQJ!h馡h馡@�<�B*OJQJph? 0
00&P1�:p馡靶/ 班=!�8"�8#�8$愋%�靶靶愋<� 00&P1�:p�'h靶/ 班=!靶"靶#惏$惏%�靶靶愋.Dd/
HSS餬�
�
S�0A��"�mlogo225"��`�€b饃7giY4<}蔁嘉偭雎�TDn餖7giY4<}蔁嘉偭雎�塒NG
IHDR�8v靪PLTE���絼渰1椞�)tRNS@尕fbKGD�HcmPPJCmp0712Om伐窱DATH峭曄kG沁暭畠6嚷臓,N锳
�牯"儱傝A.r皷r榕i呫^謓1魔努咑�po&桞Ov
=K䦆~gv%E睸�.砝�望歼3C暨
12�橪峀Zr� -w4谣�7毌Q�'沔�4V�.腋�.'琥塧射P6jB$钫)�遰[齟tFt�+駋�$�櫅烯秬o鱥V�wA箫J闹焒繪z炓|*鍐颔6;瓬R-�-匿犐臉�砶惕蜋S鳐rc飈�1^兵羓g�%咨�'僸
,�8,E寒l婺鍄錀淋鼸|pV蟂Q\�5H毷�s塲;赱:p� k鐡摀�t閡參E禂,y雭4�!Z嶪�迋�洀�T(θ砲q埣�d埗膀g镚﹔{湄j�w怙BqL��扷� V�(暣�?\妋粖くE銜糂J疜菡潆�,!� E0Gk�;Y(襨殸�)T艑M薀H�?�7縱棹缢夫訧-{�/.-�6嵐滱�.\蜄"�%壞m薁拋�$瞬$耫婉眉\"鉂p€tT湑沣噙瘮蛔錼邃0衉踙C惭Q�"�+PrJ憦Z箞孕5d睃
橮'DY�>Y釄ι'�昹覹%嬌痉ā�%网暄Ol>_踕�'�7 x叴爻护蚟D駀�#^爓蟵銹�皮凖鐳虄l馎祦詠D鱰I疧尔ぺ徣顰驃S�HB碞[w偒蓢 a情慫yT�4:r蠡y扰$篰u檛"�!$z瑰��(昌采[�2\�敚籜5r� ]幥海:罶i顅�?姝馷' �痘忘鵅佖厢�0z滣粤�,絫��oW氺=艿�笴鬳L�w,幭ㄅg鏺2�髫[yf^Ы跱 �!弪:� 笋e_k@a}e稨7ac
涑虓I
�*葲償h8G鮃�$m踈 い=�麿�?锿9�moIEND瓸`侱$$If�!vh#v�:V杔敚
t��65��ytPQ�vD����Text94vD����Text94�$$If�!vh#v]#v:V杔�
t��0���������5�]5�yt=�vD����Text94vD����Text94�$$If�!vh#v]#v:V杔�
t��0���������5�]5�yt=�vD����Text94vD����Text94�$$If�!vh#v�#v�:V杔�
t��0���������5��5��yt=�vD����Text94P$$If�!vh#v�
#v�:V杔
t����5��
5��yt=�vD����Text94vD����Text94l$$If�!vh#v�
#v�#v�
#vT:V杔
t����5��
5��5��
5�Tyt=�vD����Text94vD����Text94l$$If�!vh#v�
#v�#v�
#vT:V杔
t����5��
5��5��
5�Tyt=�vD����eCheck54vD����eCheck54vD����eCheck11jD����jD����N$$If�!vh#v�#v�:V杔
t��d&65��5��ytF\vD����Text97vD����Text97N$$If�!vh#v�#v�:V杔
t��d&65��5��ytF\)D猩陏�寕�K�嗌陏�寕�K��http://umt.edu/research/complianceinfo/IRB/Docs/Human Subjects Payment Form.docyX侓;H�,俔膮'cカ@$$If�!vh#vd&:V杔
t��d&65��#ytF\vD����Text94N$$If�!vh#v�#v�:V杔
t��d&65��5��ytF\vD����-Text94@$$If�!vh#vd&:V杔
t��d&65�d&ytF\tD����Text2vD����Text97vD����Text97/D猩陏�寕�K�嗌陏�寕�K��http://umt.edu/research/complianceinfo/IRB/Docs/AdditionalCheckPaymentRequests.docyX侓;H�,俔膮'cカtD����Text1tD����Text2�$$If�!vh#v�#v#v�:V杔�
t��0�������6�5��5�5��yt€��D猩陏�寕�K�嗌陏�寕�K�zhttp://www.umt.edu/bussrvcs/Employees/Forms.aspxyX侓;H�,俔膮'cカ�$$If�!vh#v�#v�%:V杔�
t��0�������6�5��5��%yt€�tD����<�Text3tD����#Text4�$$If�!vh#v�#v�#v
#v�:V杔�
t��0�������6�5��5��5�
5��yt€�tD����Text6tD����Text7�$$If�!vh#v�#v�#v
#v�:V杔�
t��0�������6�5��5��5�
5��yt€�tD����Text7�$$If�!vh#v�#v�%:V杔�
t��0�������6�5��5��%yt€�tD����eCheck1�$$If�!vh#v�#v�#v�:V杔�
t��0�������6�5��5��5��yt€�vD����Text97vD����Text97vD����Text97s02���� 0@P`p€�����2(�� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€����� 0@P`p€�8X�V~�����€�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@�� 0@OJQJ_HmH nH sH tH H`�HNormal5$7$8$9DH$_HmH sH tH B�B Heading 4
刪@&^刪>*CJ>�> Heading 5
勑@&^勑5�>�> Heading 6
勑@&^勑>*>�> Heading 7
勑@&^勑6�>�> Heading 8
勑@&^勑6�> �> Heading 9
勑@&^勑6�DA ��DDefault Paragraph FontVi@��VTable Normal :V�4�4�
la�(k ��(No List4 @�4Footer
���!4@40Header
���!D& �DFootnote ReferenceCJEH6"6
Footnote Textz��3z�E
Table Grid7:V�0������5$7$8$9DH$H�BH�0�Balloon TextCJOJQJ^JaJ`�R`cD List Paragraph勑5$7$8$9DH$^勑CJOJQJaJ.��a.馡0Header Char6U`�q6d� Hyperlink>*B*ph�FV ��F鱛�FollowedHyperlink>*B*ph€€PK!檗�[Content_Types].xml瑧薔�0E鱄鼉�-J湶@%閭菐洽|廊�$韶钵UL襎B� l,�3鳛;鉹�得槣B+$�G]ミ7O侪V墎�c:菜�E3v@釶莮�憇� |煓w�<�<爔k猴ll5�
玈Z埣2O,辜帣Q績� €‰壪�5y�;y=卐E颎翼帊|\P疼 鞭M7�$|n]�枌蓢]4忥`窾6涀G冼(垲�^斗菹颻琖��-翻関]m蓿瓄� 飍祡缧暺}攙旯缦r�鍧竔倲崜0�� D3劂梋閐�3譙钐嚟�耳杧:忲�8}d-楀鉯*壵x上轻qCよZ}�柣WlшqyI@赹剟6橧!Q_� ﹪s殔刏賩a汛癶H魉Tm�jyV`垆纅�榾惫�<箣犇鼁YpL8�*аx侏S&机;EUC�8⒊eE�<В悟hg贇!燴H睩x0�
VM螽憆刳u�6拺覦s�3
U慮赢b��6�怂5y嵳2臓iz嘜]r汯璠�'鋆炃弦u涎4jj採�K臀F娃盶�晕�$4寨-莓�-�珠`餜�熘��&藑代觥瀈A<吼"xNW﹦� �
袬鞩R賭[鋺萵
8r� i箯K~�*~P(5黕莲z胦Wm忒杮~乖鞹濦caT鲇�.}x
E僮5抉&Z緄�2bQ懇/,EE\}�)W�乹埼鉠ミ�6;礏弛�糿h礜贻~7�威�9R`痌
糧疩〞儬嗾J拁▄旿郢�=$燮朗Sb酻紇���PK!
褠煻'theme/theme/_rels/themeManager.xml.rels剰M
�0匃倃oo雍�&輬协�勪5
6?$Q祉
�,.嘺緳i粭澤c2�1h�:闀q毩m胳嶡RN壻;d癭値o7�g慘(M&$R(.1榬'J摐袏T鶂�8V�"&A然蠬鱱}狇�|�$絙{�朠�除8塯/]As賲(⑵锑#洩L蔥汉倪��PK-!檗�[Content_Types].xmlPK-!ブх�60_rels/.relsPK-!ky���theme/theme/themeManager.xmlPK-!稝��theme/theme/theme1.xmlPK-!
褠煻'� theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]�
#�p����Ap���� 11RRRRRRRRRU� ���
vD�5DF癎↖甁菿JM碠繮PQ
!)*-/2457�
���
��b�翯↖0J訨€K蠯朞PQ +,.0136����������#BNTkw}������0<B��������6BHS_ei����� >
J
P
�
�
�
���(��������;
{
�
�
�
�
�
�
�
6BH�����Wcit€�'-�F�晫F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞F�晞G�$G�$G�$FT�晞FT�晞FT�晞FT�晞X�€F�晞F�晞F�晞FT�晞FT�晞X��F�晞F�晞X�€F�晞F�晞F�晞F�晙F�晞G�$FT�晞FT�晞FT�晞+-U!�晙餈� #@����€€€�餒 ��0�( �
���"��( �
�餌
��"�?��餌
�
�"�?�
�餌
��"�?��餌
��"�?��餌
��"�?� �餌
��"�?��餌
��"�?��餌
��"�?��餌
��"�?��餌
��"�?��餌
� �"�?��餌
�!�"�?��餌
�"�"�?��養
�S���� ?��馉����������
��������������������������������������������������������������� ���������
��������� ���������!���������
"��������j
k
m
��������M5%t!GBtD�Q�t !���5%���t"S�`�t!�5%�tG�B�t!5%tD�Q�t!�5%�t
5���B
t?�S%�t��Q�t��
Text94
_Hlt263872913
_Hlt263872914Text1Text2Text3Text4Text6Text7Check1������
�
6��@@ �����
�
I����GMnHMnIMnJMnhhnz�my���9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€4679:<=?@����4679:<=?@��3##������99��EEFF���������
%
&
*
*
7
7
;
�
*+6I��NNPP����������mm34477@Gbe�##������99��EEFF���������
%
&
*
*
7
7
;
�
*+6I��NNPP����������mm3446779:<=?@Gbe��梡O&r-0;����������剺⺗�`剺﨩JQJo(噃圚v�
劆剺���^劆`剺䥽h圚.
刾剺��p^刾`剺䥽h圚.
凘剺��@^凘`剺䥽h圚.
�剺��^�`剺䥽h圚.
勦剺���^勦`剺䥽h圚.
劙剺���^劙`剺䥽h圚.
剙剺��€^剙`剺䥽h圚.
凱剺��P^凱`剺䥽h圚.梡O& ��������� 輑en{0w7���Oh馡嘯F\,�cD@dwu蘰宊Qzx""*t"�$#X&,&鮊&藃'趐+4-翭.!P.龵/痝/
00\B1碵2�3� 4y24�6BK7T<�笯=RRAy9C�E|xI� P匞P�$R sS�X�%YF([龶]%n^�*_�5_�`Pf�'hik n\p妏x�1z楻z糤€�#�PP�QI�躚�������頏���綻���耈�� ��'��0�乢�!�€�8��P�〤�-G�.���?�PQ�f�€��#�$)�誚�p�贓�餡�W{�cf�� � 1����&�t(�:j�Mw�匤���1���t
�bu�醲�1�噂��1�!F�WT�=�磢�Up�簆��鱛�$[����?���d�v
�r3�沝�46�@
����|���� �
�x@x
xxx @xx(@xxxD��Unknown������������G��*郃x� �Times New Roman5�€Symbol3.��*郈x� �Arial7.����@�CalibriA���$B�Cambria MathY� �CG TimesTimes New Roman5.��.醄`�)�Tahoma;�€Wingdings �V��J�g禰Eg魞洇c�������V�88dx€�24,,2僎V���HP�?�����������������������E*!xx�鵊騊���Judy.Fredenberg
Weer, Mona�鄥燆鵒h珣+'迟0t������� �
$0<
HT\dl�Judy.FredenbergNormalWeer, Mona11Microsoft Office Word@勗
@€�
�@訤葋饰@d&>谦����胀諟.摋+,D胀諟.摋+,0�hp€�������
���VPRD,Title� 8@_PID_HLINKS�ALAN1http://www.umt.edu/bussrvcs/Employees/Forms.aspx9+EShttp://umt.edu/research/complianceinfo/IRB/Docs/AdditionalCheckPaymentRequests.docu?3Phttp://umt.edu/research/complianceinfo/IRB/Docs/Human Subjects Payment Form.doc
!"#$%&'()*+,-./012345678���:;<�=>?@ABCDEFGHI���KLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcde���ghijklm���opqrstu������xy������|���������������Root Entry�������� �F`!`U谦�{@Data
������������9!!1Table��������J�7WordDocument
����pSummaryInformation(������������fDocumentSummaryInformation8��������nMsoDataStore��������€:TU谦�`!`U谦�2�B�EOO1�U0�F��ABELJH�==2��������€:TU谦�`!`U谦�Item
���� ����2Properties������������UCompObj����r���������������
����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�
���� �F Microsoft Word 97-2003 Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦